Подбородок—как фундамент внешности. Анализ лица перед операцией

Мы—люди склонны обретать внешность, которая приятна нам и окружающим. Египетские и Греческие статуи демонстрируют, что человек с давних времен обеспокоен тем, как он выглядит. Различные вариации пропорций лица в пределах нормы делают человеческое лицо интересным, и, в какой-то степени, уникальным. Гармония и симметрия каждой из его составляющих способствует общей красоте лица.

Довольно часто отклонение от нормы (врожденное или приобретенное) может вызывать нарушение, как эстетической, так и функциональной составляющей лица.

Вы, возможно, замечали, как различные отклонения от нормы размеров и форм подбородка часто используют современные художники в своих карикатурах на известных людей. В таких рисунках сильный квадратный подбородок придает персонажу мужественность, брутальность и силу, тогда как маленький и овальный подбородок - нерешительность, робость и даже женственность.

Приблизительно 20% населения на земле имеют те или иные проблемы с зубочелюстной системой. В эту группу так же можно включить недоразвитие подбородочного отдела нижней челюсти. Среди эстетических операций на нижней челюсти - гениопластика является одной из самых распространенных. Данная процедура позволяет гармонизировать профиль лица, сбалансировать нижнюю треть, изменить форму и исправить асимметрию подбородка.

Если мы говорим об индивидуальности, то не стоит рассматривать подбородок, как отдельную структуру, ведь лицо имеет определенный баланс, и при игнорировании остальных его частей этот баланс легко нарушить. Перед операцией по поводу увеличения подбородка проводится тщательный анализ лица в профиль и анфас. Также, дополнительные методы обследования (рентгенография, спиральная компьютерная томография лицевого скелета и трехмерная симметроскопия) помогают проанализировать симметричность и форму костных структур, их положение относительно друг друга. Но обо всем по порядку.

При оценки лица в анфас, оно разделяется на три относительно равных участка (правило третей). 

1. Верхняя треть: измеряется от линии роста волос - Trichion до Glabella (самая выступающая область между бровями в месте перехода лба вниз к переносице).
2. Средняя треть измеряется от Glabella до Subnasion (точка под носом в месте перехода колумеллы в верхнюю губу).
3. Нижняя треть измеряется от Subnasion до Menton (самая нижняя точка в области нижней челюсти по средней линии)

Нижняя челюсть имеет гладкую и четко очерченную линию, которая идет от угла к подбородку, тем самым отделяя нижнюю треть лица от шеи. Размер, форма и очертание подбородка должны быть в гармонии с полом и конкретным типом лица. Как правило, у мужчин подбородок шире и имеет форму близкую к квадратной, у женщин он соответственно уже и углы сглажены. У большинства долихоцефалов (люди с узкой и удлиненной формой черепа) подбородки заостренной формы с дефицитом в поперечном направлении. Брахицефалы (широкая и короткая форма черепа) обычно имеют сильные широкие подбородки, но укороченную нижнюю треть лица. Также, в анфас оценивается симметричность подбородка относительно средней линии лица и средней линии зубов при улыбке. Визуальная асимметрия в данной области, как правило, имеет врожденный характер, либо может быть следствием травмы.

Оценка подбородка в профиль проводится при естественном положении головы. Главными факторами, которые отвечают за контур или форму подбородка являются: переднее или заднее положение нижней губы относительно верхней, высота и глубина губоподбородочной складки (оптимальное ее расположение на границе верхней и средней трети нижней части лица), и положение наиболее выступающей костной части подбородка. Необходимо очень точно проанализировать все эти три фактора вместе с шейно-подбородочной областью для того, что скорректировать имеющиеся отклонения.

На сегодняшний день существует большая разновидность стандартизированных цефалометрических и мягкотканых измерений для оценки профиля и определения оптимальной проекции подбородка. Большую роль в данные измерения внесли стоматологи ортодонты, решая функциональные проблемы зубочелюстной системы, они, также, обращали внимание на эстетическую составляющую их лечения. Визуально практически каждый способен определить тип профиля (прямой, выпуклый, вогнутый), если же говорить о более точном выражении, то здесь поможет определение угла профиля лица, который образуется при соединения трех точек: 

1. Glabella (gl)—самая выступающая область между бровями в месте перехода лба вниз к переносице.

2. Subnasion (sn)—наиболее глубокая точка в которой перегородка носа переходит в верхнюю губу.

3. Pogonion (pg)—самая выступающая точка на контуре подбородка.

Нормальный угол обычно составляет от 165° до 175°, если угол значительно меньше 165 стоит говорить о выпуклом профиле, и наоборот - вогнутый, если угол больше 180°. 

В 50-х г. 20 века ортодонт Роберт Рикеттс предложил свою концепцию баланса профиля нижней трети лица. Она заключается в особых отношениях между носом, губами и подбородком. Линию, проведенную по касательной через нос и подбородок, он назвал «эстетической плоскостью» (плоскость «Е»). Наиболее оптимально, если эта плоскость проходит по касательной обеих губ. 

При планировании операций по поводу увеличения подбородка пластические хирурги в своей практике часто используют линию Риделя, которая рассматривает непосредственно отношение между подбородком и губами. Эта линия проходит через наиболее выступающую часть верхней (Ls) и нижней губы (Li). На сбалансированном лице линия Риделя касается или близка к точке Pogonion (Pn). Если же точка Pn значительно позади—это говорит о рецессивном, то есть слабом подбородке.

Анализ всех этих мягкотканных точек и плоскостей проводится непосредственно при визуальном осмотре пациента, либо по фото в профиль и анфас. Современная же концепция изменения подбородочной области, также, подразумевает работу с подлежащими структурами—костью нижней челюсти. В настоящее время в пластической и челюстно лицевой хирургии при планировании эстетических и реконструктивных операций на лицевом скелете широко используется компьютерная томография, благодаря своему высокому качеству в сравнении с панорамной рентгенографией.

Перед планированием операции по поводу установки имплантата подбородка при помощи спиральной компьютерной томографии (СКТ) возможно получить трехмерную модель нижней челюсти, определив при этом ее структуру, форму, а также, относительную симметричность левой и правой половин челюсти. Соответственно полученной модели с помощью компьютерных программ моделируют наружную поверхность имплантата, которая непосредственно будет подходить данному пациенту, а точное совпадение внутренней поверхности имплантата с поверхностью кости позволяет идеально его позиционировать, исключая возможность прощупать место перехода кость-имплантат. 

Также, при проведении гениопластики у пациентов с выраженной ассиметрией используется трехмерная симметроскопия.

Суть этого метода заключается в выявлении зон асимметрии между левой и правой половинами лица путём изучения трехмерной модели черепа и мягких тканей относительно срединной и поперечной линий в трёх плоскостях (аксиальной, коронарной и сагиттальной). Визуализировав разницу между левой и правой половинами лица, проводят объемные измерения и моделируют несколько вариантов коррекции данного несоответствия. Далее уже изготавливается индивидуальный имплантат, который после установки хирургом, способен скорректировать ассиметрию подбородка.

Изготовление индивидуальных имплантатов подбородка или их индивидуализация являются надежным инструментом при планировании гениопластики, позволяющим добиваться стабильного в эстетическом отношении результата.

Для оценки симметрии мягких тканей лица, а так же пропорций верхней, средней и нижней третей в клинике The Platinental, мы используем методику трехмерной визуализации (3D face mapping). С ее помощью выявляются даже самые небольшие особенности внешности, связанные с недоразвитием углов нижней челюсти или подбородочного отростка нижней челюсти. У пациента появляется возможность в режиме реального времени увидеть каким образом его лицо преобразится после эстетической пластики подбородка (ментопластики), скул или комплексной гармонизации внешности по методике Андрея Искорнева. Как правило, мы всегда учитываем этнические законы внешности, поскольку установлено, что, например, антропометрические каноны европейского лица сильно отличаются от афроамериканского, монголоидного или смешанного стандарта (мулаты).

Для придания лицу женственности подбородок следует немного заострить (учитывая высоту лба), и, наоборот, массивный плоский подбородок задаёт стандарт маскулинности, определенной брутальности внешности. Более того, новый подбородок всегда должен сочетаться с проекцией скуловых костей лица и углов нижней челюсти, так как все это одна единая система, создающая фундамент привлекательности и естественности. 

Стоит понимать, что изолированное увеличение подбородка решает эстетическую проблему, но не функциональную. В любом случае перед процедурой по увеличению подбородка хирург обращает внимание на окклюзию (прикус), и если у пациента помимо рецессивного подбородка так же имеется выраженное нарушение прикуса (дистальный, глубокий), то для решения функциональных проблем может понадобиться консультация стоматолога ортодонта или челюстно-лицевого хирурга. Где может быть принято решение об ортодонтическом лечении и ортогнатической операции, целью которой является перемещение челюстей для нормализации прикуса и профиля пациента.

В случае нормального прикуса, как правило, во всех случаях достаточно, так называемого, эстетического протезирования американскими пористыми имплантатами, которыми хирург во время операции может придать индивидуальную форму. Стерильный эндопротез подвергается обтачиванию специальными борами, что позволяет ему точно соответствовать индивидуальным особенностям лицевых костей пациента. Данный навык, безусловно, требует большого эстетического чутья хирурга и определенных навыков художника и скульптора. Именно по этой причине в The Platinental работают хирурги с обязательным навыком к рисованию. Более того, мы активно принимаем участие в образовательных художественных семинарах для врачей в рамках совместного проекта Кафедры пластической хирургии, косметологии и клеточных технологий главного внештатного пластического хирурга России Мантуровой Н.Е. и Государственного музея изобразительных искусств им А.С. Пушкина.

Литература: 

1. Facial Plastic and Reconstructive Surgery (Fourth Edition). Ira D. Papel. 2016г.
2. Cosmetic Facial Surgery (Second Edition). Joe Niamtu, III. 2017г.
3. The Art of Genioplasty: An Insight. Gaurav Mittal, Ritesh Garg, Abhishek Rathi, Sweta Parna. International Journal of Oral Health and Medical Research. 2017г.
4. Трехмерная симметроскопия—новый метод диагностики асимметрии черепа в практике челюстно-лицевого хирурга. А.С. Герасимов, О.В. Свалкина. Журнал Клиническая стоматология. 2017г.